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[LEITFADEN] Elektive Aufnahmen
#1
GRUNDLAGEN
Patienten kommen elektiv (im Gegensatz zu notfallmäßig) bzw. mit Einweisung des Hausarztes auf die Station. Es handelt sich für gewöhnlich um weniger drängende Aufnahmegründe, deren Abklärung und Behandlung auch problemlos später stattfinden könnte. Diese Patienten gelangen ungesehen auf die Station, es hat also keine primäre Behandlung durch den Rettungsdienst oder den Dienstarzt in der ZNA gegeben. Die Aufnahme des Patienten fällt damit in den Aufgabenbereich des Stationsarztes.

AUFNAHMEABLAUF
Wenn auf einer Station elektive/eingewiesene Patienten zur Verfügung stehen, erscheint ein entsprechendes blaues Feld über der Bettenübersicht. Hier sind grobe Informationen hinterlegt, die Einweisung kann eingesehen werden und mit einem Klick auf "aufnehmen" kann der Patient in ein freies Bett auf der Station gelegt werden.

Patienten sollten grundsätzlich aufgenommen und dann als Hauptbehandler weiterbehandelt werden! Wer keine Kapazitäten als Hauptbehandler mehr hat, sollte keine Patienten aufnehmen!

Sobald der Patient in einem Bett liegt, sollte sich der aufnehmende Arzt als Hauptbehandler eintragen. Sollten die Schritte des Aufnahmestandards nacheinander durchgeführt werden:
  • Anamnese und Körperliche Untersuchung durchführen: ausführliche Anamnese und Durchführung der kompletten körperlichen Untersuchung
  • Aktuelle Vitalwerte erheben: es sollten einmal manuell die kompletten Vitalwerte (Puls und Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Blutzucker, Temperatur) erhoben werden
  • Venenverweilkanüle legen: der Patient sollte einen i.v.-Zugang erhalten
  • Aufnahmelabor durchführen: Blutentnahme mit Aufnahmestandard und ggf. weiteren notwendigen Profilen oder Einzelwerten
  • Messung der Vitalwerte anordnen: zur Mindest-Messung gehören eine tägliche Messung der Temperatur und eine Messung von Puls und Blutdruck 3x täglich
  • Mikrobiologisches Aufnahmescreening durchführen: MRSA-Aufnahmescreening (mikrobiologische Untersuchung)
  • ggf. Vorerkrankungen als Diagnosen verschlüsseln: bei bekannten Vorerkrankungen sollten diese als gesicherte Nebendiagnosen verschlüsselt werden
  • ggf. Vormedikation anordnen: eine bekannte Vormedikation sollte möglichst zügig wieder angeordnet werden
  • Aufnahme-Kommentar anlegen: kurze Zusammenfassung von Aufnahmegrund, Anamnese, Untersuchung und auffälligen Befunden.
  • Entlassbericht anlegenam Ende der Aufnahme steht das Anlegen und Ausfüllen des Entlassberichtes. Hier werden alle erhobenen Informationen und Befunde in die Felder zur Aufnahme eingetragen und ggf. auch schon die Epikrise begonnen.
Nach dem Aufnahmeprocedere sollte ein Therapieplan entwickelt werden. Das heißt: es sollte überlegt werden, welche diagnostischen Schritte noch eingeleitet werden müssen und wie eine Therapie aussehen kann. Entsprechend sollte das weitere Vorgehen geplant werden.

FACHABTEILUNGSSPEZIFISCHE STANDARDS
Einige Fachabteilungen haben zusätzliche Standards, die im Rahmen der Aufnahme abgearbeitet werden.

Innere Medizin und untergeordnete Fachrichtungen
Grundsätzlich sollte jeder Patient ein ausgedrucktes und befundetes EKG mithilfe des mobilen EKG-Gerätes bekommen.

WEITERVERLEGUNG VON PATIENTEN
Es kann vorkommen, dass ein Patient aufgenommen wird, dessen Symptomatik sich als zu einer anderen Fachabteilung zugehörig herausstellt. In diesem Falle sollte das Aufnahmeprocedere trotzdem abgeschlossen werden und im Entlassbericht dokumentiert werden. Erst danach soll die Verlegung in die entsprechende Abteilung erfolgen.

HINWEIS ZUR VERSCHLÜSSELUNG VON DIAGNOSEN
Grundsätzlich sollte der Zustand bei Aufnahme des Patienten verschlüsselt werden. Beispiel: wenn bei Aufnahme eine Kopfplatzwunde infolge eines Sturzes im Rahmen eines Krampfanfalls vorliegt, dann ist die Kopfplatzwunde "gesichert" (G), da sie bei Aufnahme vorliegt. Der Krampfanfall ist bei Aufnahme bereits abgelaufen und kann dann als "Zustand nach" (Z) verschlüsselt werden. Auch nach Versorgung der Kopfplatzwunde (oder einer anderen Verletzung/Erkrankung) bleibt diese aber gesichert (wie zum Aufnahmezeitpunkt) und wird nicht zum "Zustand nach". 

Die Verschlüsselung "Zustand nach" (Z) ist ausschließlich für vor Aufnahme abgeschlossene Diagnosen oder im klinischen Verlauf passager (d.h. vorübergehend) erworbene Diagnosen (z.B. eine durchgeführte Reanimation) zu nutzen. Alle anderen Diagnosen sind mit den bekannten Kategorien G/V/A zu verschlüsseln.
Chefarzt a.D.
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