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[LEITFADEN] klinische Dokumentation
#1
GRUNDLAGEN AUFNAHMEBERICHT
Der Aufnahmebericht dient der Dokumentation von Aufnahmegrund, Erstbefunden, eingeleiteter Therapie, Aufnahme auf die Station und weiterem Procedere. Er wird in der Regel vom Dienstarzt in der Zentralen Notaufnahme erstellt, bevor der Patient auf die Station verlegt wird. Einzige Ausnahme ist ein kritischer Patient, bei dem zunächst die Therapie eingeleitet wird (z.B. in Form einer Notfalloperation), bevor dann direkt im Anschluss der Aufnahmebericht geschrieben wird.

Steht in den Textbausteinen ein XXX, so ist dieses durch Inhalt zu füllen oder durch "/" zu ersetzen, wenn der Punkt nicht zutreffend ist.

DIAGNOSEN
Die zugewiesenen Diagnosen können mit dem Link problemlos aus der Patientenakte übernommen werden. Die Hauptdiagnose ist der Aufnahmegrund, weitere Diagnosen (auch Ausschlussdiagnosen und Zustand-nach-Diagnosen) werden als Nebendiagnosen aufgeführt.

Hinweis zur Verschlüsselung von Diagnosen: grundsätzlich sollte der Zustand bei Aufnahme des Patienten verschlüsselt werden. Beispiel: wenn bei Aufnahme eine Kopfplatzwunde infolge eines Sturzes im Rahmen eines Krampfanfalls vorliegt, dann ist die Kopfplatzwunde "gesichert" (G), da sie bei Aufnahme vorliegt. Der Krampfanfall ist bei Aufnahme bereits abgelaufen und kann dann als "Zustand nach" (Z) verschlüsselt werden. Auch nach Versorgung der Kopfplatzwunde (oder einer anderen Verletzung/Erkrankung) bleibt diese aber gesichert (wie zum Aufnahmezeitpunkt) und wird nicht zum "Zustand nach". 

Die Verschlüsselung "Zustand nach" (Z) ist ausschließlich für vor Aufnahme abgeschlossene Diagnosen oder im klinischen Verlauf passager (d.h. vorübergehend) erworbene Diagnosen (z.B. eine durchgeführte Reanimation) zu nutzen. Alle anderen Diagnosen sind mit den bekannten Kategorien G/V/A zu verschlüsseln.

AUFNAHME UND ANAMNESE
In diesem Feld werden die Umstände der Krankenhausaufnahme dokumentiert. Dazu gehört:
  • Aufnahmemodus (Rettungsdienst, Einweisung vom Hausarzt, selbstständig in ZNA gekommen etc.)
  • Ereignis (was ist dem Patienten vorgefallen?)
  • Schmerzen (zum Aufnahmezeitpunkt/Erstkontakt)
  • Beschwerden (zum Aufnahmezeitpunkt/Erstkontakt)
  • Vorerkrankungen (soweit bekannt)
  • Vormedikation (soweit bekannt)

UNTERSUCHUNGSBEFUND
Hier wird der Standard-Untersuchungsbefund zum Aufnahmezeitpunkt (also dem ersten Kontakt zum Patienten) dokumentiert. Alle angegebenen Punkte sollten untersucht und dokumentiert werden, weitere Untersuchungen sollten entsprechend aufgeführt werden. Unter dem Punkt Labor/BGA sollten nur auffällige Werte aufgeführt werden.

EKG-BEFUND
Bei Aufnahme sollte ein EKG geschrieben und der Befund in dieses Feld eingetragen werden. Der Link über dem Textfeld fügt einen Standardbefund ein, der dann abgeändert werden kann.

BEFUNDE
Hier werden die Beurteilungen von bereits durchgeführten Untersuchungen, Interventionen, Operationen etc. aufgeführt. Mit einem Klick auf den Link können die in der Patientenakte hinterlegten Beurteilungen übernommen werden.

DURCHGEFÜHRTE THERAPIE
Alle therapeutischen Tätigkeiten sollen hier aufgeführt werden. Bei durchgeführten Interventionen sollten diese hier aufgeführt werden, die Beurteilungen sollten im darüber stehenden Feld "Befunde" aufgeführt werden.

AUFNAHME AUF STATION
In diesem Feld wird dokumentiert, auf welche Station der Patient aufgenommen wird. Die drei Links über dem Textfeld halten die Textbausteine für Normalstation, IMC und ITS bereit. Bei Aufnahme auf die ITS oder IMC müssen Intensiv- bzw. Überwachungspflicht entsprechend erklärt werden.

WEITERE BEHANDLUNG/PROCEDERE
Die nächsten zu erledigenden Schritte (oder noch offene Aufgaben aus der ZNA) werden hier dokumentiert - für jeden Schritt/jede Aufgabe bitte eine neue Zeile nutzen! Dieses Feld dient insbesondere dem Stationsarzt als Stütze für die weitere Behandlung des Patienten. Es kann zum Beispiel umfassen:
  • "Kontrolle von Troponin T in 3 Stunden"
  • "Verordnung einer Schmerzmedikation"
  • "Stündliche Kontrolle von Puls und RR"
  • "Verordnung einer antihypertensiven Medikation"
  • "i.v-Flüssigkeitssubstitution"
  • "Überwachung der Vitalparameter"






GRUNDLAGEN ENTLASSUNGSBERICHT
Der Entlassungsbericht dient der Dokumentation von Aufnahme, Behandlungsablaufes und Entlassung für den ambulanten Weiterbehandler und wird für jeden Patienten vor der Entlassung benötigt. Der Bericht kann nach dem Erstellen und auch nach der Entlassung noch abgeändert werden, sollte jedoch zum Entlasszeitpunkt korrekt und vollständig sein, da er ab dann vom zuständigen Oberarzt validiert wird.

Um den Überblick über die Behandlungsverlauf zu behalten und vor dem Schreiben des Entlassberichtes nicht die gesamte Patientendokumentation durchschauen zu müssen, empfiehlt es sich, den Bericht bereits bei Übernahme des Patienten auf der Station anzulegen und im Rahmen der Visiten regelmäßig zu ergänzen.

DIAGNOSEN
Die zugewiesenen Diagnosen können mit dem Link problemlos aus der Patientenakte übernommen werden. Die Hauptdiagnose ist der Aufnahmegrund, weitere Diagnosen (auch Ausschlussdiagnosen und Zustand-nach-Diagnosen) werden als Nebendiagnosen aufgeführt.

AUFNAHME
In diesem Feld werden die Umstände der Krankenhausaufnahme dokumentiert. Die Angaben können meist aus dem Aufnahmebefund übernommen werden.

UNTERSUCHUNGSBEFUND
Hier wird der Standard-Untersuchungsbefund zum Aufnahmezeitpunkt dokumentiert. Die Angaben können meist aus dem Aufnahmebefund übernommen werden, Lücken sollten durch Nachuntersuchung direkt bei Übernahme des Patienten auf die Station gefüllt werden.

BEFUNDE
Hier werden die Beurteilungen von durchgeführten Untersuchungen, Interventionen, Operationen etc. aufgeführt. Mit einem Klick auf den Link können die in der Patientenakte hinterlegten Beurteilungen übernommen werden.

ENTLASSMEDIKATION
Kann auch über den Link problemlos aus der Patientenakte übernommen werden.

VERLAUF DER BEHANDLUNG (=EPIKRISE)
Dieses Freitextfeld soll genutzt werden, um den Kern des Entlassberichtes zu schreiben, die Epikrise. Dabei handelt es sich um eine schriftliche Zusammenfassung von Aufnahmegrund, durchgeführten Untersuchungen und Therapien mit entsprechenden Ergebnissen, Komplikationen und Entlasszustand. Sie sollte ausführlich und vollständig, aber nicht weitschweifig sein. Ein gängiger Aufbau für eine Pneumonie-Behandlung kann zum Beispiel so aussehen:

Zitat:Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund von akuter Luftnot und hohem Fieber im Rahmen einer ambulant erworbenen Pneumonie. Laborchemisch zeigte sich Initial eine deutliche Erhöhung der Infektparameter. Die durchgeführte Röntgenuntersuchung des Thorax bestätigte durch den Nachweis von Infiltraten im linken Lungenunterlappen die Verdachtsdiagnose. Wir führten eine antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam durch, auf die der Patient rasch ansprach. Bereits nach zwei Tagen waren die Infektparameter deutlich rückläufig und die Körpertemperatur normalisierte sich. Die Antibiose konnte nach fünf Tagen abgesetzt werden. Wir entließen den Patienten am 23.03.2018 in stabilem Allgemeinzustand.




GRUNDLAGE
Über die ärztlichen Anordnungen kann die regelmäßige Erhebung (und Dokumentation) von Vitalwerten für Krankenhauspatienten eingestellt werden.

STANDARD-ANORDNUNGEN
Jeder Patient soll gewisse Standardanordnungen erhalten. Dazu gehört:
Alle 8h Messung des Blutdrucks (systolisch und diastolisch)
Alle 8h Messung des Pulses
Alle 24h Messung der Temperatur
Dadurch soll sichergestellt werden, dass der grundsätzliche Allgemeinzustand des Patienten im Tagesverlauf überwacht werden kann und Komplikationen (z.B. durch Tachykardie, Hypotonie oder Fieber) rechtzeitig erkannt werden.

ZUSÄTZLICHE ANORDNUNGEN
Bei manchen Patienten können zusätzliche Anordnungen sinnvoll sein. Grundsätzlich gilt aber: die Anordnungen sollten stets überprüft werden und es soll immer so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich angeordnet werden! Die Anordnungen erzeugen eine große Datenmenge für das System, sodass mit ihnen kritisch umgegangen werden sollte.

Einige Beispiele, wann zusätzliche Anordnungen Sinn ergeben:
Intubierter und Beatmeter Patient: zusätzlich alle 3h SpO2 - das Messen der Atemfrequenz ergibt keinen Sinn, da die Frequenz an der Maschine eingestellt wird und sich folglich nicht verändert
Patient mit arterieller Hypertonie während der Blutdruckeinstellung: Blutdruck jede Stunde - sobald die Einstellung abgeschlossen ist, wird wieder auf alle 8h hochgestellt
Patient mit starken Schmerzen, dessen Schmerztherapie noch eingestellt werden muss: Schmerzen alle 3h - sobald eine stabile Schmerzmedikation eingestellt wurde alle 12h
Hämodynamisch instabiler Patient: Puls und Blutdruck jede Stunde, SpO2 alle 3h, Atemfrequenz wenn nicht intubiert+beatmet auch alle 3h
etc.

Einige Beispiele, wann zusätzliche Anordnungen keinen Sinn ergeben:
Bei jedem Patienten alle Anordnungen jede Stunde
Bei jedem Patienten Anordnung aller Messwerte
Messung der Mobilität bei einem nicht mobilitätseingeschränkten Patienten
Messung von Schmerzen bei einem Patienten ohne zu erwartende Schmerzen
etc.

Zusammenfassend kann man also sagen: Anordnungen sollten nur da eingesetzt werden, wo sie sinnvoll sind und regelmäßig überprüft und ggf. angepasst werden!
Chefarzt a.D.
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