[LEITFADEN] Infektionen und Hygiene

[Maurice]

GRUNDLAGEN
Infektionen (ob ambulant oder nosokomial (=im Krankenhaus) erworben) gehören zu den häufigsten Komplikationen und erfordern daher eine angepasste Therapie.

ZEICHEN DER INFEKTION
Neben den lokalen Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerzen und Funktionseinschränkung) gibt es auch systemische Anzeichen für eine Infektion, darunter:

• Fieber
  
• Tachykardie
  
• Hypotension
  

Im Labor zeigt sich eine entsprechende Konstellation aus:

• Leukozytose (Anstieg der weißen Blutkörperchen >10.000/µL)
  
• Erhöhung des CRP (langsamer Anstieg, Leukozytose ist schneller sichtbar!)
  

Sollten Zeichen einer Infektion auftreten, sollte sich eine Fokussuche anschließen, um rasch eine entsprechende Therapie einzuleiten.

FOKUSSUCHE
Sollte eine entsprechende Symptomatik nicht bereits Hinweise auf einen möglichen Fokus (Infektionsort) geben (z.B. Luftnot als Hinweis auf Pneumonie), sollte sich eine ausführliche Fokussuche anschließen:

• Thoraxröntgen, ggf. Sputum-Probe (Ausschluss Pneumonie)
  
• Urin-Stix, ggf. Kultur (Ausschluss Harnwegsinfekt, noch nicht eingebunden)
  
• Wundinspektion, ggf. Abstrich (Ausschluss Wundinfekt, noch nicht eingebunden)
  
• ggf. Liquorpunktion (Ausschluss Meningitis)
  

GRUNDLAGEN DER ANTIBIOTIKATHERAPIE
Ist ein Infektionsfokus gefunden, sollte eine kalkulierte Antibiotikatherapie eingeleitet werden. Darunter versteht sich eine initiale Therapie mit Antibiotika gegen die häufigsten Erreger der jeweiligen Infektion. Gleichzeitig sollte eine mikrobiologische Untersuchung zur Erreger und ggf. Resistenzbestimmung eingeleitet werden.

Sobald die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung vorliegen, sollte die antibiotische Therapie angepasst werden. Das heißt: Antibiotika gegen Keime, die nicht nachgewiesen wurden, sollten abgesetzt werden. Nach Möglichkeit sollte das Antibiotikum der Wahl für den nachgewiesenen Erreger verabreicht werden.

DAUER DER ANTIBIOTIKATHERAPIE
Die Antibiotikatherapie sollte jeweils mindestens die genannte Anzahl von Tagen (umgerechnet in Stunden bzw. Updates) durchgeführt werden, da auch bei Befundbesserung und ggf. negativem Ergebnis einer erneuten mikrobiologischen Untersuchung noch nicht alle Erreger abgetötet wurden. Außerdem fördert das zu frühe Absetzen der Antibiotikatherapie die Resistenzentwicklung.

Als Faustregel gilt, dass eine Antibiose frühestens 2-3 Tage (umgerechnet in Stunden bzw. Updates) nach völligem Abklingen der Symptome und fehlendem Erregernachweis in der mikrobiologischen Untersuchung abgesetzt werden sollte. Sie wird also grundsätzlich über den Zeitpunkt der Symptomfreiheit hinaus gegeben.

ÜBERSICHT ÜBER DIE MOMENTAN EINGEBUNDENEN ANTIBIOTIKA UND VIRUSTATIKA

Penicilline
Amoxicillin
Mittel der Wahl gegen: Streptokokken
Wirksam gegen: N. meningitidis (Meningokokken), Listerien
Dosierung: 500-1.000mg oral alle 8 Stunden
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-7 Tage

Amoxicillin/Clavulansäure
Mittel der Wahl gegen: Streptokokken
Wirksam gegen: N. meningitidis (Meningokokken), Listerien
Dosierung: 875/125-1.750/250mg oral alle 8 Stunden
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-7 Tage

Flucloxacillin
Mittel der Wahl gegen: Staph. aureus (MSSA)
Dosierung leichte Infekte: 500mg oral alle 6-8 Stunden
Dosierung schwere Infekte: 1.000mg i.v. alle 6-8 Stunden
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-14 Tage

Ampicillin/Sulbactam
Wirksam gegen: Streptokokken, Staph. aureus (MSSA), E. coli, Klebsiella spp., N. meningitidis (Meningokokken), Haemophilus influenzae, Moraxella spp., Listerien
Dosierung: 500/250-2.000/1.000mg i.v. alle 8 Stunden
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-7 Tage

Piperacillin/Tazobactam
Wirksam gegen: Streptokokken, Staph. aureus (MSSA), E. coli, Klebsiella spp., N. meningitidis (Meningokokken), Haemophilus influenzae, Moraxella spp., Pseudomonas aeruginosa, Listerien
Dosierung: 2.000/250-4.000/500mg i.v. alle 6-8 Stunden
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-14 Tage

Glycopeptide
Vancomycin
Wirksam gegen: Streptokokken, Staphylokokken (auch MRSA), Listerien
Dosierung: 500mg alle 6 Stunden oder 1.000mg alle 12 Stunden
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-14 Tage

Cephalosporine
Ceftriaxon
Mittel der Wahl gegen: N. meningitidis (Meningokokken), Salmonella spp.
Wirksam gegen: Streptokokken, Staph. aureus, E. coli, Klebsiella spp., N. meningitidis (Meningokokken), Haemophilus influenzae, Moraxella spp., Pseudomonas aeruginosa, 
Dosierung: 2g i.v. alle 24 Stunden, Tageshöchstdosis 4g
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-14 Tage

Fluorchinolone
Moxifloxacin
Mittel der Wahl gegen: Legionella spp.
Wirksam gegen: Streptokokken, Staph. aureus, E. coli, Klebsiella spp., N. meningitidis (Meningokokken), Haemophilus influenzae, Moraxella spp., Mycoplasmen, Chlamydien
Dosierung: 400mg oral oder i.v. alle 24 Stunden, Tageshöchstdosis 400mg
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-14 Tage

Virustatika
Aciclovir
Mittel der Wahl gegen: Herpesviren
Dosierung: 10mg pro kg KG i.v. alle 8 Stunden
Behandlungsdauer: i.d.R. 5-14 Tage

ÜBERSICHT DER MOMENTAN EINGEBUNDENEN ERREGER
Streptococcus pneumoniae
Infektionen: Pneumonie, Meningitis, Enzephalitis
Mittel der Wahl: Amoxicillin

Staphylokokkus aureus, Methicillin-sensibel (MSSA)
Infektionen: Pneumonie, Wundinfektion, Aspirationspneumonie
Mittel der Wahl: Flucloxacillin

Staphylokokkus aureus, Methicillin-resistent (MRSA)
Infektionen: Pneumonie, Wundinfektion, Aspirationspneumonie
Mittel der Wahl: Vancomycin

Staphylokokkus epidermidis
Infektionen: Wundinfektion
Mittel der Wahl: Flucloxacillin

Haemophilus influenzae
Infektionen: Pneumonie, Meningitis, Enzephalitis
Mittel der Wahl: Ampicillin/Sulbactam

Moraxella spp.
Infektionen: Pneumonie
Mittel der Wahl: Ceftriaxon

Neisseriae meningitidis
Infektionen: Meningitis, Enzephalitis
Mittel der Wahl: Ceftriaxon

Listerien
Infektionen: Meningitis, Enzephalitis
Mittel der Wahl: Ampicillin

Klebsiella pneumoniae
Infektionen: Pneumonie, Aspirationspneumonie
Mittel der Wahl: Ceftriaxon

Pseudomonas aeruginosa
Infektionen: Pneumonie, Wundinfektion
Mittel der Wahl: Piperacillin/Tazobactam

Peptostreptokokkus spp.
Infektionen: Aspirationspneumonie
Mittel der Wahl: Amoxicillin

Legionella pneumophila
Infektionen: Pneumonie
Mittel der Wahl: Moxifloxacin

Herpes simplex
Infektionen: Meningitis, Enzephalitis
Mittel der Wahl: Aciclovir

Quelle: https://www.miamed.de/download/AMBOSS-An...abelle.pdf



GRUNDLAGEN HYGIENE
Das Einhalten von Hygienevorschriften ist zur Vermeidung der Erregerverbreitung von entscheidender Bedeutung. Gerade die Verbreitung (multi-)resistenter Erreger ist mit einer hohen Gefahr für die Patienten verbunden.

DESINFEKTION VON BETTEN
Nachdem ein Patient in einem Bett war (ob für die Aufnahme in der ZNA, längere Zeit auf der Station oder nur für eine kurze Untersuchung in einer Funktionsabteilung), muss dieses eine Grundreinigung und -desinfektion erhalten. Damit werden die meisten Krankheitserreger abgetötet und die nachfolgenden Patienten können sich nicht anstecken.

Ist ein Patient erwiesenermaßen infektiös oder es besteht der dringende Verdacht auf eine Infektiösität, ist eine Abschlussreinigung und -desinfektion durchzuführen. Diese dauert zwar deutlich länger (eine Stunde im Gegensatz zu 5 Minuten), geht aber sicher, dass auch (multi-)resistente Erreger abgetötet wurden.

Verlässt ein Patient ein Bett nach längerer Liegezeit dauerhaft (z.B. wegen Entlassung oder Verlegung), sollte nach Möglichkeit eine Abschlussreinigung und -desinfektion durchgeführt werden!

INFEKTIÖSITÄT
Nicht jeder Patient, der eine Infektion hat, ist auch infektiös. Infektiösität meint die Fähigkeit, andere Menschen mit einer Erkrankung/einem Erreger anzustecken. Im Spiel gelten folgende Konstellationen als infektiös:

• MRSA-Besiedlung des Nasen-Rachen-Raumes
  
• Alle Infektionen mit MRSA
  

Infektionen mit anderen Erregern sind nicht infektiös.

ISOLATION
Um die Ansteckungsgefahr für Bettnachbarn zu verringern, sind Patienten mit nachgewiesener oder dringend verdächtiger Infektiösität zu isolieren: sie sollten also ein Einzelzimmer erhalten.

AUFNAHMESCREENING
Bei jedem Patienten, der über die Zentrale Notaufnahme aufgenommen wird, ist vor Verlegung auf eine Station ein MRSA-Aufnahmescreening durchzuführen. Dazu wird eine neue mikrobiologische Untersuchung erstellt und der Standard "Aufnahmescreening" ausgewählt. Es wird eine MRSA-Kultur aus einem Nasen-Rachen-Abstrich angefertigt. Dies dauert 48 Updates/Stunden. Die MRSA-PCR ist zwar deutlich schneller (6h), aufgrund des hohen Kostenfaktors aber nicht standardmäßig anzuwenden.

MRSA-POSITIVE PATIENTEN
Patienten, die beim Aufnahmescreening als MRSA-positiv getestet wurden, sind zwischenzeitig womöglich bereits in anderen Räumen gewesen oder haben in einem Doppelzimmer gelegen. Alle Patienten, die entweder direkt neben dem positiven Patienten gelegen haben oder in einem Raum waren, in dem nach dessen Aufenthalt keine Abschlussreinigung und -desinfektion durchgeführt werden, sind gefährdet, nun ebenfalls MRSA-positiv zu sein. Folgende Kaskade sollte daher umgehend in Gang gesetzt werden:

1. Isolation des Indexpatienten (des Patienten, der MRSA-positiv getestet wurde)
   
2. Markierung des Indexpatienten mit dem Label "infektiös"
   
3. MRSA-Sanierungsbehandlung einleiten (siehe unten)
   
4. Isolation aller Patienten, die Kontakt zum Indexpatienten hatten (durch Verlegung in Einzelzimmer oder Sperren von Betten im gleichen Zimmer)
   
5. Markierung der Kontaktpatienten mit dem Label "infektiös"
   
6. Einleitung einer MRSA-PCR (Dauer 6 Stunden/Updates) als mikrobiologische Untersuchung bei allen Kontaktpatienten
   

Damit die Punkte 4-6 durchgeführt werden können, müssen diese Patienten natürlich identifiziert werden. Dies kann durch den Patientenlog des Indexpatienten (Identifizieren der möglicherweise befallenen Räume) und durch den Stationslog (Identifizieren von Patienten, die zwischenzeitig in diesen Räumen waren) geschehen. Sind auch andere Stationen oder Abteilungen betroffen (z.B. die ZNA), sind die jeweils zuständigen Ärzte/Oberärzte zu informieren.

MRSA-BESIEDLUNG SANIEREN
Ist ein Patient MRSA-positiv im Nasen-Rachen-Abstrich, ist zur Sanierung eine mindestens 3-tägige Therapie mit folgenden Mitteln einzuleiten:

• Mupirocin-Salbe 3g eine Einzeldosis alle 8 Stunden (bei 3 Tagen wären das insgesamt 9 Verabreichungen)
  
• Chlorhexidin Mundspülung 0,2% eine Einzeldosis alle 8 Stunden (bei 3 Tagen wären das insgesamt 9 Verabreichungen)
  

Nach dem Abschluss der Therapie ist ein erneuter Abstrich (diesmal mit MRSA-PCR anstatt der Kultur) zur Erfolgskontrolle zu machen, der am Folgetag nochmals zu wiederholen ist. Wenn beide Abstriche negativ sind, kann die Therapie als abgeschlossen angesehen werden. Andernfalls wird die Therapie von vorne gestartet.