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[LEITFADEN] Zentrale Notaufnahme (ZNA) und Schockraum
#1
GRUNDLAGEN
Die Zentrale Notaufnahme (ZNA) wird durch die Diensthabenden Ärzte besetzt. In ihr werden durch den Rettungsdienst übergebene oder eigenständig eintreffende Patienten gesichtet, erst versorgt und danach entsprechend weiter verlegt oder entlassen.

ANWESENHEIT IM Discord
Die Anwesenheitspflicht im Discord gilt für diensthabende Ärzte ganz besonders. Die diensthabenden Ärzte sollen sich während der Tätigkeit in der ZNA nach Möglichkeit im entsprechenden Kanal der ZNA des Krankenhauses aufhalten.

FACHBEREICHE
Obwohl die zentrale Notaufnahme die Patienten der einzelnen Fachbereiche gemeinsam aufnimmt, werden diese primär nach der Hauptdiagnose aufgeteilt durch die einzelnen Fachbereiche versorgt. Klassisch sind das die Innere Medizin und die Chirurgie, in einzelnen Krankenhäusern kommen aber noch andere Fachbereiche (z.B. Neurologie/Neurochirurgie) hinzu. Je nach Hauptdiagnose sollte sich der entsprechende diensthabende Arzt als Hauptbehandler eintragen, bei entsprechenden Nebendiagnosen können die anderen Fachbereiche als Zusatzbehandler dazu kommen.

RETTUNGSDIENST-VORANMELDUNGEN
Der Rettungsdienst ist angehalten, Patienten über die entsprechende Funktion voranzumelden. Die Anmeldung geht für den zuständigen Fachbereich im Dienst-Dashboard ein und soll einige erste Informationen zum Zustand des Patienten sowie die geschätzte Ankunftszeit enthalten.

ÜBERGABE DURCH DEN RETTUNGSDIENST
Die Übergabe hat immer im entsprechenden ZNA-Kanal im Discord stattzufinden. Sie soll dazu dienen, einen schnellen Überblick über den Patienten, die vermutliche Hauptdiagnose, den aktuellen Zustand und bisherige Maßnahmen zu vermitteln. Der Rettungsdienst soll die Übergabe standardisiert nach dem im entsprechenden Leitfaden hinterlegten Schema durchführen. Der diensthabende Arzt sollte auf eine entsprechend standardisierte Übergabe bestehen, um Fehler durch nicht übergeben Informationen zu vermeiden. Ein reiner Verweis auf das Patientenprotokoll anstelle der Übergabe ist nicht zulässig!

Zu Beginn oder zum Ende der Übergabe sollte dem Rettungsdienst ein freier Raum genannt werden, in den der Patient gelegt werden kann. Dabei hat beides Vor- und Nachteile: bei kritischen Patienten kann bei vorheriger Raumnennung während der Übergabe ggf. bereits behandelt werden. Andererseits kostet das Konzentration und eine ungestörte Übergabe ist nicht gewährleistet.

SICHTUNG
Bevor die Behandlung eines Patienten erfolgt, sollte eine kurze Sichtung und Einordnung in die vorhandenen Triage-Kategorien erfolgen - damit wird eingeteilt, welcher Patient zuerst behandelt wird und welcher Patient noch etwas warten kann. Patienten sollten grundsätzlich nach der Behandlungsdringlichkeit geordnet behandelt werden und nicht nach dem Zeitpunkt des Eintreffens. Die Einordnung sollte nach einer kurzen Untersuchung zur Prüfung der Vitalfunktionen und ggf. Aufstellen einer Arbeitsdiagnose in eine der folgenden Kategorien erfolgen:
  • Rot: sofortige Behandlung
  • Orange: sehr dringende Behandlung
  • Gelb: dringende Behandlung
  • Grün: normale Behandlung
  • Blau: nicht dringende Behandlung
Weitere Informationen und Beispiele: http://www.ersteinschaetzung.de/content/...gramme-mts

ERSTDIAGNOSTIK UND ERSTVERSORGUNG
In der ZNA sollte eine Erstdiagnostik und Erstversorgung stattfinden. Das heißt, es soll diagnostisch eine erste Diagnose gestellt werden, lebensbedrohende Gefahren sollen abgewandt und sonstige Erkrankungen ggf. anbehandelt werden, sofern die Einleitung der Behandlung dringlich ist. Die ZNA ist eine Aufnahmeeinrichtung, keine primäre Behandlungseinrichtung.

Diagnostisch durchgeführt werden natürlich alle Untersuchungen, die zur Abwendung direkter Gefahren und zum Stellen der Hauptdiagnose notwendig sind. Das ist beispielsweise die Durchführung einer CCT zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung. Untersuchungen zur weiteren Diagnostik oder zur Untersuchung von Nebendiagnosen (z.B. eine Echokardiographie zur Beurteilung der Ventrikelfunktion bei aktuell dekompensierter Herzinsuffizienz) können in der ZNA durchaus schon angemeldet werden, sollten grundsätzlich aber auf der Station durchgeführt werden.

Definitiv (=endgültig und maximal) versorgt werden natürlich Krankheitsbilder und Verletzungen, bei denen eine rein ambulante Therapie ausreicht. Das kann z.B. eine kleine Schnittwunde sein (die dann genäht und verbunden wird) oder eine kleinere Fraktur, die konservativ versorgt werden kann. Der nebenbefundliche Bluthochdruck eines Patienten sollte in der ZNA aber natürlich nicht endgültig eingestellt werden (was einfach Zeit braucht) und - sofern es sich nicht um eine hypertensive Entgleisung handelt - auch nicht anbehandelt werden. 

Vereinfacht und zusammengefasst kann man also sagen: in der ZNA wird Lebensgefahr abgewandt, dringende Behandlung durchgeführt und der Patient dann zur jeweils zuständigen Station weiterverlegt.

STANDARDISIERTES VORGEHEN
Zur Qualitätssicherung gilt für alle ZNA-Patienten ein standardisiertes Vorgehen, das über die Standardaufgaben "00 - Grunddokumentation" und "01 - ZNA Aufnahmestandard" abgearbeitet werden soll. Am Ende der ZNA-Behandlung (also vor Verlegung/Entlassung) sollten alle diese Aufgaben abgearbeitet sein. Dazu gehört:

Grunddokumentation
  • Behandelnden Arzt festlegen: der Hauptbehandler sollte sich bereits vor dem ersten Patientenkontakt eintragen
  • Aufnahmeanlass als Notiz festlegen: das wird ggf. schon durch den RD oder das System gemacht, muss aber ggf. noch korrigiert werden
  • Verdachtsdiagnosen bei Aufnahme festlegen: die erste Verdachtsdiagnose sollte nun bereits in der Patientenakte unter Diagnosen verschlüsselt werden
  • Gesicherte und Ausschlussdiagnosen festlegen: wenn einzelne Verdachtsdiagnosen ausgeschlossen oder gesichert werden, sollte das in der Patientenakte angepasst werden - dieser Punkt kann ggf. offen bleiben und auf der Station vervollständigt werden (bei z.B. ausstehenden Untersuchungsergebnissen)
ZNA-Aufnahmestandard
  • Anamnese und Körperliche Untersuchung durchführen: ausführliche Anamnese und Durchführung der kompletten körperlichen Untersuchung
  • Aktuelle Vitalwerte erheben: es sollten einmal manuell die kompletten Vitalwerte (Puls und Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Blutzucker, Temperatur)
  • Venenverweilkanüle legen: sofern der Patient noch keinen intravenösen Zugang hat, sollte er nun einen bekommen
  • Aufnahmelabor durchführen: Blutentnahme mit Aufnahmestandard und ggf. weiteren notwendigen Profilen oder Einzelwerten
  • ggf. BGA durchführen: bei Patienten mit entsprechender Indikation (z.B. respiratorische Insuffizienz) das Labor um eine BGA ergänzen
  • EKG ausdrucken und befunden: ein aktuelles EKG sollte ausgedruckt und auch vollständig befundet werden
  • Messung der Vitalwerte anordnen: zur Mindest-Messung gehören eine tägliche Messung der Temperatur und eine Messung von Puls und Blutdruck 3x täglich
  • Mikrobiologisches Aufnahmescreening durchführen: MRSA-Aufnahmescreening (mikrobiologische Untersuchung)
  • ggf. Vorerkrankungen als Diagnosen verschlüsseln: bei bekannten Vorerkrankungen sollten diese als gesicherte Nebendiagnosen verschlüsselt werden
  • ggf. Vormedikation anordnen: eine bekannte Vormedikation sollte möglichst zügig wieder angeordnet werden
  • Aufnahmebericht schreiben: am Ende der Behandlung in der ZNA steht das vollständige Ausfüllen des Aufnahmeberichtes, ohne den der Patient nicht verlegt werden soll - alternativ muss der Entlass- oder Verlegungsbericht geschrieben werden
  • ZNA-Raum grundreinigen lassen: diese Aufgabe sollte vor der Verlegung abgehakt und direkt in Anschluss an die Verlegung durchgeführt werden - bei Infektionspatienten erfolgt natürlich eine Abschlussreinigung

AUFNAHME AUF EINE STATION
Nach durchgeführter Erstversorgung sollte der Patient auf die am besten geeignete Station verlegt werden. Dazu muss zunächst der Aufnahmebericht fertig gestellt werden, an dessen letzter Stelle aufzuführen ist, auf welche Station der Patient aufgenommen wird. Bei Überwachungs- und Intensivstationen ist zudem die Überwachungs- bzw. Intensivpflicht zu begründen.

AMBULANT VERSORGTE PATIENTEN
Wird ein Patient nur ambulant versorgt, aber nicht aufgenommen, ist anstelle des Aufnahmeberichtes ein Entlassungsbericht anzufertigen. Danach kann der Patient regulär entlassen werden.

WEITERVERLEGUNG IN EIN ANDERES KRANKENHAUS
Gibt es für einen Patienten im Krankenhaus keine geeignete Behandlungskapazität oder notwendige Fachabteilung (z.B. ein Myokardinfarkt-Patient in einem Krankenhaus ohne PTCA-Möglichkeit), sollte der Patient schnellstmöglich in ein geeignetes Krankenhaus verlegt werden. Dazu sollte die mögliche und notwendige Diagnostik und Therapie zunächst durchgeführt werden (ein Patient mit Myokardinfarkt sollte also eine medikamentöse Erstbehandlung nach Leitfaden bekommen, ein neurologisch auffälliger Patient zum Ausschluss einer akuten Blutung oder eines Schlaganfalles ein CCT etc.), danach sollte die Verlegung schnellstmöglich organisiert werden. Hier ist auch kein Aufnahmebericht notwendig, es muss lediglich der Verlegungsbericht ausgefüllt werden.




GRUNDLAGEN SCHOCKRAUMMANAGEMENT
Der Schockraum dient primär der Erstversorgung von schwerverletzten und/oder polytraumatisierten Patienten. Der Schockraum wird durch die Dienstärzte besetzt, diese bilden im Rahmen eines Schockraumalarmes dann gemeinsam das Schockraumteam.

SCHOCKRAUMALARMIERUNG
Der Rettungsdienst kann (genau wie bei der Normalen Patientenanmeldung) eine Anmeldung für den Schockraum durchführen. Die Schockraumanmeldung kann man in der Zentralen Notaufnahme oben rot blickend einsehen.

SCHOCKRAUMINDIKATIONEN
Grundsätzlich ist ein Schockraum eine begrenzte Ressource, welche einen großen zeitlichen und organisatorischen Aufwand in Anspruch nimmt. Hier sollten nur vital kritische Patienten Patienten behandelt werden (Z.n. Reanimation, akuter Mykoardinfarkt, Stürze über 3 Meter, mehr als drei Frakturen, etc.)

SCHOCKRAUMLEADER
Der Schockraumleader (auch Traumaleader genannt) ist primär dafür zuständig, die Maßnahmen zu koordinieren und die gewonnenen Erkenntnisse im Schockraumprotokoll zu dokumentieren. In aller Regel sollte es der Anästhesiologe sein. 

SCHOCKRAUMÜBERGABE
Direkt nach der Schockraumalarmierung finden sich alle alarmierten Ärzte im Schockraum-Channel der jeweiligen Zentralen Notaufnahme im Discord ein. Hier können dann bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes noch Absprachen getroffen werden. Sollte einer der alarmierten Dienstärzte nicht anwesend/besetzt sein, sollten die von ihm übernommenen Aufgaben unter den Anwesenden verteilt werden. Ggf. kann auch noch ein weiterer, nicht alarmierter Dienstarzt, zur Unterstützung dazu gerufen werden.

Sobald der Rettungsdienst im Schockraum angekommen ist, erfolgt die mündliche Übergabe. Die Übergabe sollte den Fokus auf das Wesentliche richten und kurz gehalten sein.
  • Patientenname und Alter
  • Anamnese
  • Verdachtsdiagnose
  • Relevante Vorerkrankungen und Vormedikation
  • Maßnahmen des Rettungsdienstes (inklusive Medikamente)
  • Zustand des Patienten zum Übergabezeitpunkt
  • ABCDE-Problematik
UNTERSUCHUNGSSCHEMA

CHIRUGISCHER SCHOCKRAUM schrieb:A - Airway
Anästhesie: Atemweg sichern, Monitoring anschließen und RR-Intervall 1min einstellen.
Chirurgie: HWS-Immobilisation bei fehlenden Hirndruckzeichen

B - Breathing
Anästhesie: Ventilation, Oxygenierung, Auskultation
Chirurgie: Untersuchung des Thorax, ggf. Thoraxdrainage oder Entlastungspunktion

C - Circulation
Anästhesie: Zugänge, ggf. erweitertes Monitoring, Volumentherapie, Blutdruckmanagement, Blutentnahme inkl. Blutgruppe, BGA, Puls tasten (Frequenz, Qualität, Rhythmus)
Chirurgie: FAST-Sonographie, externe Blutungen stoppen, Abdomen weich? Becken stabil?

D - Disabilies
Anästhesie: GCS, Pupillenstatus, Analgesie
Chriurgie: Sensibilität/Motorik, neurologische Untersuchung

E - Exposure/Environment
Anästhesie: Wärmemanagment, weitere Maßnahmen nach Bedarf
Radiologe: Röntgen / CT
Chirurgie: vollständiger Bodycheck, Immobilisation, Wundversorgung

INTERNISTISCHER SCHOCKRAUM schrieb:A - Airway
Anästhesie: Atemweg sichern, Monitoring anschließen und RR-Intervall 1min einstellen.
Innere: Aufgaben nach Bedarf

B - Breathing
Anästhesie: Ventilation, Oxygenierung, Auskultation
Innere: Auskultation ggf. Therapie von obstruktiven oder restriktiven Ventilationsstörungen

C - Circulation
Anästhesie:  Zugänge, ggf. erweitertes Monitoring, Volumentherapie, Blutdruckmanagement
Innere: Puls tasten (Frequenz, Qualität, Rhythmus), BGA, Blutentnahme, Hautfarbe, Hautturgor, Atemgeruch

D - Disabilies
Anästhesie: GCS, Pupillenstatus
Internist: Neurologische Untersuchung 

E - Exposure/Enviroment
Anästhesie: Wärmemanagment, Maßnahmen nach Bedarf
Radiologe: Röntgen / CT

MERKE: TREAT FIRST, WHAT KILLS FIRST! (Behandle zuerst, was zuerst tötet) - heißt: der Fokus soll auf dem Beheben lebensbedrohlicher Störungen liegen und die Sicherung der Vitalfunktionen steht an erster Stelle.

Chefarzt a.D.
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