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[LEITFADEN] Aufnahmebericht
#1
GRUNDLAGEN
Der Aufnahmebericht dient der Dokumentation von Aufnahmegrund, Erstbefunden, eingeleiteter Therapie, Aufnahme auf die Station und weiterem Procedere. Er wird in der Regel vom Dienstarzt in der Zentralen Notaufnahme erstellt, bevor der Patient auf die Station verlegt wird. Einzige Ausnahme ist ein kritischer Patient, bei dem zunächst die Therapie eingeleitet wird (z.B. in Form einer Notfalloperation), bevor dann direkt im Anschluss der Aufnahmebericht geschrieben wird.

Steht in den Textbausteinen ein XXX, so ist dieses durch Inhalt zu füllen oder durch "/" zu ersetzen, wenn der Punkt nicht zutreffend ist.

DIAGNOSEN
Die zugewiesenen Diagnosen können mit dem Link problemlos aus der Patientenakte übernommen werden. Die Hauptdiagnose ist der Aufnahmegrund, weitere Diagnosen (auch Ausschlussdiagnosen und Zustand-nach-Diagnosen) werden als Nebendiagnosen aufgeführt.

Hinweis zur Verschlüsselung von Diagnosen: grundsätzlich sollte der Zustand bei Aufnahme des Patienten verschlüsselt werden. Beispiel: wenn bei Aufnahme eine Kopfplatzwunde infolge eines Sturzes im Rahmen eines Krampfanfalls vorliegt, dann ist die Kopfplatzwunde "gesichert" (G), da sie bei Aufnahme vorliegt. Der Krampfanfall ist bei Aufnahme bereits abgelaufen und kann dann als "Zustand nach" (Z) verschlüsselt werden. Auch nach Versorgung der Kopfplatzwunde (oder einer anderen Verletzung/Erkrankung) bleibt diese aber gesichert (wie zum Aufnahmezeitpunkt) und wird nicht zum "Zustand nach". 

Die Verschlüsselung "Zustand nach" (Z) ist ausschließlich für vor Aufnahme abgeschlossene Diagnosen oder im klinischen Verlauf passager (d.h. vorübergehend) erworbene Diagnosen (z.B. eine durchgeführte Reanimation) zu nutzen. Alle anderen Diagnosen sind mit den bekannten Kategorien G/V/A zu verschlüsseln.

AUFNAHME UND ANAMNESE
In diesem Feld werden die Umstände der Krankenhausaufnahme dokumentiert. Dazu gehört:
  • Aufnahmemodus (Rettungsdienst, Einweisung vom Hausarzt, selbstständig in ZNA gekommen etc.)
  • Ereignis (was ist dem Patienten vorgefallen?)
  • Schmerzen (zum Aufnahmezeitpunkt/Erstkontakt)
  • Beschwerden (zum Aufnahmezeitpunkt/Erstkontakt)
  • Vorerkrankungen (soweit bekannt)
  • Vormedikation (soweit bekannt)
UNTERSUCHUNGSBEFUND
Hier wird der Standard-Untersuchungsbefund zum Aufnahmezeitpunkt (also dem ersten Kontakt zum Patienten) dokumentiert. Alle angegebenen Punkte sollten untersucht und dokumentiert werden, weitere Untersuchungen sollten entsprechend aufgeführt werden. Unter dem Punkt Labor/BGA sollten nur auffällige Werte aufgeführt werden.

EKG-BEFUND
Bei Aufnahme sollte ein EKG geschrieben und der Befund in dieses Feld eingetragen werden. Der Link über dem Textfeld fügt einen Standardbefund ein, der dann abgeändert werden kann.

BEFUNDE
Hier werden die Beurteilungen von bereits durchgeführten Untersuchungen, Interventionen, Operationen etc. aufgeführt. Mit einem Klick auf den Link können die in der Patientenakte hinterlegten Beurteilungen übernommen werden.

DURCHGEFÜHRTE THERAPIE
Alle therapeutischen Tätigkeiten sollen hier aufgeführt werden. Bei durchgeführten Interventionen sollten diese hier aufgeführt werden, die Beurteilungen sollten im darüber stehenden Feld "Befunde" aufgeführt werden.

AUFNAHME AUF STATION
In diesem Feld wird dokumentiert, auf welche Station der Patient aufgenommen wird. Die drei Links über dem Textfeld halten die Textbausteine für Normalstation, IMC und ITS bereit. Bei Aufnahme auf die ITS oder IMC müssen Intensiv- bzw. Überwachungspflicht entsprechend erklärt werden.

WEITERE BEHANDLUNG/PROCEDERE
Die nächsten zu erledigenden Schritte (oder noch offene Aufgaben aus der ZNA) werden hier dokumentiert - für jeden Schritt/jede Aufgabe bitte eine neue Zeile nutzen! Dieses Feld dient insbesondere dem Stationsarzt als Stütze für die weitere Behandlung des Patienten. Es kann zum Beispiel umfassen:
  • "Kontrolle von Troponin T in 3 Stunden"
  • "Verordnung einer Schmerzmedikation"
  • "Stündliche Kontrolle von Puls und RR"
  • "Verordnung einer antihypertensiven Medikation"
  • "i.v-Flüssigkeitssubstitution"
  • "Überwachung der Vitalparameter"
Chefarzt a.D.
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