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[LEITFADEN] Entlassungsbericht
#1
GRUNDLAGEN
Der Entlassungsbericht dient der Dokumentation von Aufnahme, Behandlungsablaufes und Entlassung für den ambulanten Weiterbehandler und wird für jeden Patienten vor der Entlassung benötigt. Der Bericht kann nach dem Erstellen und auch nach der Entlassung noch abgeändert werden, sollte jedoch zum Entlasszeitpunkt korrekt und vollständig sein, da er ab dann vom zuständigen Oberarzt validiert wird.

Um den Überblick über die Behandlungsverlauf zu behalten und vor dem Schreiben des Entlassberichtes nicht die gesamte Patientendokumentation durchschauen zu müssen, empfiehlt es sich, den Bericht bereits bei Übernahme des Patienten auf der Station anzulegen und im Rahmen der Visiten regelmäßig zu ergänzen.

DIAGNOSEN
Die zugewiesenen Diagnosen können mit dem Link problemlos aus der Patientenakte übernommen werden. Die Hauptdiagnose ist der Aufnahmegrund, weitere Diagnosen (auch Ausschlussdiagnosen und Zustand-nach-Diagnosen) werden als Nebendiagnosen aufgeführt.

AUFNAHME
In diesem Feld werden die Umstände der Krankenhausaufnahme dokumentiert. Die Angaben können meist aus dem Aufnahmebefund übernommen werden.

UNTERSUCHUNGSBEFUND
Hier wird der Standard-Untersuchungsbefund zum Aufnahmezeitpunkt dokumentiert. Die Angaben können meist aus dem Aufnahmebefund übernommen werden, Lücken sollten durch Nachuntersuchung direkt bei Übernahme des Patienten auf die Station gefüllt werden.

BEFUNDE
Hier werden die Beurteilungen von durchgeführten Untersuchungen, Interventionen, Operationen etc. aufgeführt. Mit einem Klick auf den Link können die in der Patientenakte hinterlegten Beurteilungen übernommen werden.

ENTLASSMEDIKATION
Kann auch über den Link problemlos aus der Patientenakte übernommen werden.

VERLAUF DER BEHANDLUNG (=EPIKRISE)
Dieses Freitextfeld soll genutzt werden, um den Kern des Entlassberichtes zu schreiben, die Epikrise. Dabei handelt es sich um eine schriftliche Zusammenfassung von Aufnahmegrund, durchgeführten Untersuchungen und Therapien mit entsprechenden Ergebnissen, Komplikationen und Entlasszustand. Sie sollte ausführlich und vollständig, aber nicht weitschweifig sein. Ein gängiger Aufbau für eine Pneumonie-Behandlung kann zum Beispiel so aussehen:

Zitat:Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund von akuter Luftnot und hohem Fieber im Rahmen einer ambulant erworbenen Pneumonie. Laborchemisch zeigte sich Initial eine deutliche Erhöhung der Infektparameter. Die durchgeführte Röntgenuntersuchung des Thorax bestätigte durch den Nachweis von Infiltraten im linken Lungenunterlappen die Verdachtsdiagnose. Wir führten eine antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam durch, auf die der Patient rasch ansprach. Bereits nach zwei Tagen waren die Infektparameter deutlich rückläufig und die Körpertemperatur normalisierte sich. Die Antibiose konnte nach fünf Tagen abgesetzt werden. Wir entließen den Patienten am 23.03.2018 in stabilem Allgemeinzustand.
Chefarzt a.D.
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